Ondanks opgestelde protocollen hoe te handelen en de beschikbaarheid van projecten die suïcide in de gezondheidszorg bespreekbaar moeten maken, blijft er werk aan de winkel. Auteur Heidy Vernee schrijft met Ik huilde al in jouw buik een aangrijpend document over haar  dochter Vlinder, die reeds op jonge leeftijd haar suïcidewens uitspreekt: ‘Ik ga voor de vrachtwagen oversteken, dan ben ik nooit meer bang’, zegt Vlinder op achtjarige leeftijd. Een lange zoektocht naar passende hulp volgt.

Wanhopige zoektocht

Een zoektocht vol vallen en opstaan, wantrouwen en het ontbreken van een therapeutische relatie. De terugkerende angsten van Vlinder en het alsmaar opnieuw vertellen van haar verhaal. Soms tegen hulpverleners met wie ze een klik heeft, vaker met hulpverleners met wie ze geen klik heeft. De klik lijkt afhankelijk te zijn in de mate van menselijkheid in het contact. De momenten waarop Vlinder als mens, en niet als patiënt wordt aangehoord, beschrijft ze een klik te ervaren.

Enkele keren wordt ze opgegeven door de hulpverlener en krijgt moeder te horen haar dochter los te laten, iets waar ze nauwelijks toe in staat is. De vraag dient zich op: ‘wat zou ik in deze situatie doen?’ Hierin toont de moeder een ongekende veerkracht en moed om door te blijven vechten voor haar dochter. Daarmee is ze een stabiele factor in Vlinders leven, evenals Vlinders lievelingsmuziek, Céline Dion. Juist deze bakens lijken de doorslag te geven dat Vlinder niet opgeeft en de enorme lijdensweg tussen leven en dood heeft overleefd. Het leven van Vlinder tekent zich door grote angsten, die slechts gedeeltelijk uit de situatie af te leiden zijn. Dit drijft moeder, de andere kinderen en ook Vlinder menigmaal tot wanhoop (de vader is vanwege een scheiding nauwelijks in beeld). De angst is zo groot en alomtegenwoordig dat Vlinder op haar achttiende een mislukte suïcidepoging doet.

Bespreekbaarheid

Je zou verwachten dat er inmiddels voldoende kennis en ervaring is om met de doodswens van mensen om te kunnen gaan. Ook wanneer deze ingebed zijn in wat zwaardere psychiatrische problematiek, waar de persoonlijkheidsstoornissen, psychoses en depressies onder gerekend worden. Blijkbaar heeft Vlinder de pech om ofwel goede therapeuten te treffen die ziek worden of niet voldoende te bieden hebben, ofwel therapeuten te treffen die strak een regime van een instelling of protocol volgen. Deze ervaringen vergroten ten enenmale de wanhoop, hetgeen indringend beschreven wordt.

Dit boek is mede geschreven om de bespreekbaarheid van suïcide te vergroten. Daarin schuwt de auteur de kritiek niet, met name waar het de geïnstitutionaliseerde zorg betreft. Het zijn in deze passages dat ook bij de lezer ongeloof, verbijstering en woede zich meester maken. Wanneer Vlinder niet binnen de protocollen van het behandelcentrum  past en besluit weg te gaan, wordt ze glashard afgestraft door de dienstdoende psychiater. Zo blijkt eens te meer de weerbarstige praktijk versus de mooi op papier opgestelde protocollen.

Als er één les getrokken kan worden uit dit boek is het wel dat iemand serieus nemen, hoe verschrikkelijk diens verhaal of wensen ook zijn, enorm helpend is. Dáár begint de eigenlijke hulpverlening. Dat de hulpverlener angst kent is niet zo vreemd. Het is nogal een verantwoordelijkheid die je op je krijgt en met een geslaagde suïcidepoging, is de inspectie maar wat graag op zoek naar wie er schuldig is aan de suïcide. Dit boek helpt echter de problematiek waarmee mensen met een doodswens rondlopen in een breder, gedragen kader te plaatsen. Een kader dat wanneer er aan de noodbel getrokken wordt wél extra draagkracht vraagt, maar niet de illusie heeft dat het probleem ineens opgelost wordt.

Ik huilde al in jouw buik is een belangrijk boek om het thema suïcide bespreekbaar te maken, zowel in de therapieruimte als daarbuiten.

Van Nimwegen, onderzoeker aan het Onderzoeksinstituut voor Geschiedenis en Kunstgeschiedenis van de Universiteit van Utrecht, begint zijn studie bij de opkomst van de infanterie: het voetvolk. Zwitserse boeren, jagers en herders wisten een zeer sterke riddermacht te verslaan. Nu was dit in het verleden ook wel eens voorgekomen, maar met dit verschil dat deze overwinning geen incident bleek. De Zwitsers wisten hun macht steeds verder uit te breiden, overwinning na overwinning volgde.

Waar heroïsche ridders eeuwenlang heer en meester op het slagveld waren geweest, kregen ze er met de ontwikkeling van het vuurwapen nog een gevreesde tegenstander bij. Al stonden de eerste musketten en kanonnen nog aan het begin van hun ontwikkeling en liet de werking ervan vaak te wensen over, tegen een inslag bood het ridderharnas geen bescherming. Een achttiende-eeuwse Britse auteur schreef dat ‘vuurwapens de mensheid meer gelijk hadden gemaakt’.

Proviandering

Van Nimwegen schotelt een zorgvuldig vertelde geschiedenis voor, die dieper gaat dan enkel het verloop van de ontwikkeling van legers en wapentechnologie. Ook aan de randzaken besteedt de onderzoeker ruim aandacht. Oorlog beperkt zich niet tot officieren, veldheren en soldaten. Politici, burgers en vergeet de dieren – voornamelijk paarden – niet, vormen schakels in het geheel. Zo speelde het vraagstuk rond proviandering. Waar voor 1650 legers niet groter waren dan 30.000 man, passeerden zij na 1700 de grens van 100.000. Lijkt de soldaat afhankelijk van munitie en goede wapens, met een lege maag is het onmogelijk vechten. Het beroep dat op de organisatorische vermogens van de legerleiding werd gedaan, en daarbij het contrast tussen verschillende legers, is zeer interessant.

‘Ein frischer fröhlicher Krieg’

Waar vorig jaar het begin van de Eerste Wereldoorlog werd herdacht, rees in artikelen en in gesprekken op radio en televisie de vraag hoe zo veel zinloos bloedvergieten toch mogelijk is geweest? Een Bijbelse plaag, zo dachten de middeleeuwers over oorlog. In de negentiende eeuw maakten pers en overheid oorlog tot een feestje. Kleurige uniforms, muziekkorpsen die de aanval begeleidden. Conflicten oplossen via militaire wegen kon op snelle bijval rekenen. De gruwelen die met name de gewonden op het slagveld moesten doorstaan werden er niet minder om.

Waarom dan toch dat optimisme waarmee de Grote Oorlog aanving? Voor een groot gedeelte schrijft Van Nimwegen dit toe aan de voorbarige angst die voor een moderne oorlog bestond. Pruisen verpletterde het Tweede Franse Keizerrijk in een halfjaar tijd. De vrees voor een langdurige en bloedige stellingoorlog was onterecht geweest. Ook de Pruisisch-Oostenrijkse Oorlog bevestigde dit en daarnaast gingen beide oorlogen met relatief weinig verliezen gepaard. Voor in 1914 de gevechten begonnen regeerde het optimisme over een snelle afloop andermaal. Naar wij nu weten, voortijdig optimisme.

De Pruisische staatsman Otto von Bismarck zei eens dat ‘elke minister van Buitenlandse Zaken gedwongen zou moeten worden een veldtocht mee te maken en in het bijzonder de ellende in de veldhospitalen te zien, dan zou niemand gemakkelijk tot oorlog besluiten’. Tot op de dag van vandaag blijft dit een goed idee. Voor een ieder ander: lees dit boek.

En zo werd 2014 een rebels jaar voor de gevestigde orde in de psychiatrie. Waar Dehue de politieke en filosofische tekortkomingen en implicaties van onze huidige tijd haarscherp analyseert, gaat Van Os, vanuit zijn positie midden in het werkveld, de Ggz en de DSM te lijf. Hoewel ’te lijf’ wat groots en ongenuanceerd klinkt, want dat is van Os zelden.

Al in zijn inleiding schrijft Van Os dat De DSM-5 voorbij! niet bedoeld is om de DSM te bashen, waarna hij een scheepslading kritiek op de gang van zaken rondom de DSM-5 uitstort. Gefundeerd en vanuit eerste hand geschreven – Van Os was betrokken bij de totstandkoming van de laatste telg uit de DSM-familie. De DSM is het psychiatrische handboek waarin alle psychische klachten (ruim 400) in beschreven staan. Categoriaal en weinig rekening houdend met menselijke variatie. Zie daar een van de fundamentele kritieken van Van Os.

Bommetje

Met zijn kritiek op de DSM en uiteenzetting van hoe dit boek in onze samenleving geworteld en verankerd zit, krijgt logischerwijs dan ook de Ggz er van langs. Wat wil namelijk het geval? De Ggz-instellingen zijn opgetuigd rondom de ‘waarheid’ die verkondigd staat in de DSM-5. Die wordt niet voor niets wel eens de psychiatrische bijbel genoemd, waarbij de ironie dat de DSM een dogma is geworden nogal eens gemist wordt. Ook door gerenommeerde wetenschappers.

Wie echter kritisch kijkt naar die ‘waarheid’ uit de DSM, wie dieper graaft in de vele onderzoeken en op zoek gaat naar de zekerheden, komt bedrogen uit. Er is veel wat we nog niet weten in de psychologie. Van Os zegt dan ook terecht dat de psychologie als wetenschap pas op de plaats moet maken en dat de therapeut enige bescheidenheid zou sieren.

De harde lijn die bijvoorbeeld in protocollaire richtlijnen is uitgestippeld, het feit dat de eerste keus therapie vrijwel altijd de cognitieve gedragstherapie is. Het zijn ‘gewoontes’, die maar matig leunen op wetenschappelijk bewijs. Dat moet niet alleen anders; deze gang van zaken kost de samenleving ook nog eens veel geld, zo stelt Van Os. Het roer moet dus om.

Nieuwe koers

Naast de vele kritiek die de auteur spuit, komt hij ook met tal van alternatieven. Alternatieven die geen aardverschuiving in ons denken en infrastructuur nodig hebben, maar redelijk snel van bottom-up opgebouwd kunnen worden (en dan mogelijk alsnog als een aardverschuiving aandoen). Ten eerste dient de ingewikkelde diagnostiek, puur en alleen gebaseerd op de DSM-5, vervangen te worden door vier vragen, te weten:

1. Wat is er met je gebeurd?

2. Wat is je kwetsbaarheid en je weerbaarheid?

3. Waar wil je naar toe?

4. Wat heb je nodig?

Of, zoals aan het eind van het boek grappig, doch bescheiden en kernachtig staat: ????

De nieuwe therapie sluit aan bij de beleving, voorbij de hokjesgeest van de DSM-5. Op een eigentijdse en charmante manier koerst Van Os de psychologie richting haar vruchtbare wortels, waarin luisteren centraal stond, ingebed in een mensvisie die haar voeding uit de existentiële filosofie, de biologie (ethologie) en het humanisme haalt. Het luisteren vervangt in grote mate het protocollaire denken en handelen. Daarnaast herintroduceert hij zelfmanagement en empowerment. Alsof hij een verdorde tuin achter de Ggz aantrof en water begon te geven, zo levendig en enthousiasmerend eindigt dit boek in diens slotakkoord. Als hij klaar is met onkruid wieden is de DSM teruggesnoeid tot slechts enkele klachtgebieden, zoals depressie, angst, psychose, verslaving, en nog een aantal meer.

Dan rest er nog een vraag, die in het gehele boek niet uitgewerkt wordt: wat ís diagnose? Diagnose stamt af van de Griekse woorden: dia door en gnosis kennis. Door en door kennen. Diagnose is dus niet zozeer een probleem isoleren uit een geheel, maar het geheel leren kennen en van daaruit ontdekken in welke behoefte (welk deel) iemand stagneert. De andere kant op dus dan de DSM-5 doet. De diagnose die Van Os onder andere stelt is dat de geestelijke gezondheidszorg te technocratisch is ingericht. In een overzichtelijk geheel biedt hij alvast een aantal bruikbare handvatten om een nieuwe koers in te slaan. Men zou wel gek zijn, die te laten liggen!