Ggz scherven brengen geen geluk

Netwerkpsychiatrie beschrijft een vorm van samenwerken aan herstel en gezondheid waarbij  geprobeerd wordt verbindingen te verstevigen tussen de cliënt, zijn naasten en behandelaars en begeleiders, tussen afdelingen binnen de ggz en tussen de ggz en het sociaal domein, dit alles in dienst van het gemeenschappelijk streven om het herstelproces van cliënten, ook met nadruk op de eigen regie van de cliënt, maximaal te ondersteunen.

Netwerk

Het boek is geschreven door een netwerk op zich. Dit onderstreept dat sprake is van een beweging van velen binnen de huidige ggz. Aan het boek werkten 8 hoofdauteurs en 25 medeauteurs. Deze samenwerking is op zich al een hele prestatie. Over het geheel genomen is daarbij sprake van een goed, helder en samenhangend verhaal. Dat is ook knap. Netwerkpsychiatrie wil een gedachtegoed in ontwikkeling weergeven waarmee het uitnodigt tot discussie.

Het boek is geschreven dóór en vóór ggz-professionals. Dat is te merken. Er wordt veel vaktaal gebruikt. Opmerkelijk genoeg niet in de zin van psychiatrische diagnoses. Die kom je zelden tegen en in die zin is dan eigenlijk ook nauwelijks sprake van een boek over psychiatrie en diagnostiek.

Wel is er door dat vakjargon sprake van een onophoudelijke stroom heel lelijke afkortingen met betrekking tot behandelmodellen. Van behandelaren die zich nadrukkelijk in samenwerking willen zien met de Nederlandse bevolking zou het passen om onmiddellijk alle Engelstalige begrippen in het boek te vervangen. Zo moeilijk is dat niet. Merkwaardig toch dat er behandelaren zijn die Intensive Home Treatment (IHT) willen verrichten en kennelijk hun neus ophalen voor IBT (Intensieve Behandeling Thuis).

Verder valt op dat hoewel het de bedoeling is samenspraak mét en regie vanuit cliënten te genereren er nauwelijks cliënten aan het woord komen in het boek. Het voorwoord geschreven door Irene van de Giessen, directeur Stichting Herstel Talent, lijkt daarvoor een goedmakertje. Ook als het gaat over het samenwerken tussen diverse zorgaanbieders worden die “partners” niet concreet benoemd of aan het woord gelaten. Ook wordt er te weinig aandacht besteed aan kritiek die de laatste jaren op de interne organisatie van de ggz en ook op de inhoud van het vak wordt geuit zoals bijvoorbeeld in de beweging van de ”Nieuwe ggz“ (J. van Os). Ook het gedachtegoed van de “Oplossingsgerichte Therapie” (o.a.S. de Shazer & I. Kim Berg, F. Bannink) ontbreekt helaas volledig.

Het boek is opgedeeld in vier delen

Deel I omvat de algemene aspecten van netwerkpsychiatrie en de specifieke doelgroep van mensen met complexe zorgbehoeften. Aan bod komen onder meer de onderliggende visie, zorgprioritering, de veranderende rol van de professional, het werken met naasten, de rol van wonen (de beste plek om te herstellen), en aspecten van kwaliteit van zorg, digitalisering en implementatie.

In deel II wordt beschreven hoe netwerkpsychiatrie kan werken in de verschillende fasen van psychische aandoeningen: als preventie, bij ambulante zorg (de basis van waarin de cliënt de regie heeft, en waaraan naasten, de ggz en het domein ieder hun steentje bijdragen), bij opschaling in geval van crisis, en bij stagnerend herstel gebruikmakend van het ART model (Active Recovery in the Triad). (W.K. voorstel: Actief Herstel met Drie: jij, je netwerk en je hulpverleners,(AHD)).

In deel III is aandacht voor  netwerkpsychiatrie in een systeemkader in de hulpverlening aan adolescenten, aan ouders met kinderen en in gezinnen. Er wordt gepleit voor een samengaan van de nu gespleten organisatie van hulpverlening voor adolescenten en jongvolwassenen met al decennia lang talloze negatieve gevolgen voor de psychische stabiliteit van jongeren en jongvolwassenen.

In deel IV krijgen bestaande modellen en voorzieningen binnen en buiten de ggz een plaats die via netwerkpsychiatrie met elkaar verbonden zouden moeten zijn, zoals huisartsenzorg, resource-groepen (RG), Flexibele Assertive community Treatment (FACT), Intensive Home Treatment (IHT), High & Intensive Care (HIC) en ART (Active Recovery in the Triad), maar ook nieuwe benaderingen zoals Open Dialogue, Peersupport, Herstelacademies en Zelfhulp.

Samengevat worden de volgende zes bouwstenen van netwerkpsychiatrie voorgesteld:

1. Werken vanuit één visie op herstel en positieve gezondheid door het hele netwerk van voorzieningen heen.
2. Regie bij de cliënt, gezamenlijke besluitvorming: ‘niets over ons, zonder ons’.
3. Langdurige en directe samenwerking met naasten.
4. Rekening houden met kwetsbaarheid en stimuleren van veerkracht van cliënt en zijn naasten.
5. Sectoroverstijgende samenwerking tussen het medisch (somatisch, psychiatrisch) en het sociaal domein.
6. Bieden van continuïteit van zorg, informatie en ondersteuning door het netwerk heen.

De uitgangspunten van netwerkpsychiatrie zijn toepasbaar los van de setting waarbinnen iemand behandeling en begeleiding krijgt. Of het nu in een FACT-team is, een gespecialiseerde polikliniek, een sociaal wijkteam, in een beschermende woonvorm (ART), een ambulant crisisteam (IHT), een respijthuis, een herstelacademie, op een opnameafdeling (HIC) of een verblijfsafdeling (ART), iedere cliënt heeft een groter of kleiner netwerk en de leden daarvan kunnen gestimuleerd worden om bij de zorg betrokken te zijn.

Het stimuleren van de eigen regie van de cliënt, het toevoegen van collega’s in het microsysteem om de cliënt heen die een (deel van) de behandeling en begeleiding kunnen doen, en het benutten van het (in)formele netwerk zijn in elke setting van belang. Door een zo stevig mogelijk informeel netwerk om een cliënt te bouwen kan deze in zijn netwerk herstellen, zonder steeds een beroep te hoeven blijven doen op de formele voorzieningen.

Herdefiniëring van de Sociale Psychiatrie

Het boek geeft aan dat uit wetenschappelijk onderzoek blijkt wat de effecten van ongelijkheid en armoede zijn op de gezondheid en het welbevinden van mensen (Smith & Elta-nani, 2015; Wahlbeck et al., 2017). Dit betekent dat er naast de ontwikkeling van sociale interventies ook dringend behoefte is aan steviger beleid, zowel lokaal als landelijk, dat deze wortels van psychische gezondheidsproblemen en sociaal isolement in directe zin aanpakt. Het gaat om samenhangend beleid op veel verschillende gebieden (onder andere huisvesting, werkgelegenheid, armoedebestrijding, gezondheid, welzijn en infrastructuur), waarmee het ontwikkelen van betekenisvolle sociale relaties kan worden ondersteund en de kwaliteit van leven van mensen met psychische aandoeningen kan worden verbeterd. Dit is netwerkpsychiatrie op macroniveau, om sectoroverstijgend samen te werken aan herstel en gezondheid.

Het gaat in Netwerkpsychiatrie in feite om een hedendaagse herdefiniëring van de Sociale Psychiatrie die in Nederland al een lange traditie kent (o.m. Querido, Trimbos, Gersons, Giel). Omdat psychische aandoeningen en sociale problemen elkaar versterken, is een integrale benadering vereist.

Het Netwerkdenken bouwt dan ook voort op dit gedachtegoed maar ook op gedachten en initiatieven uit de recentere ggz-geschiedenis. Het begrip ‘vermaatschappelijking’ stond rond de laatste eeuwwisseling centraal in het Nederlandse ggz-beleid. De bedoeling was om te bevorderen dat mensen met psychische beperkingen kunnen deelnemen aan de gewone samenleving. Bij maatschappelijke steunsystemen ging het, net als bij netwerkpsychiatrie nu, om netwerkvorming op drie niveaus: de cliënt zelf en zijn familie of naasten (microniveau), de professional en het team (mesoniveau) en de instellingen binnen en buiten de ggz (macroniveau).

Wat mij betreft allemaal zinnige uitgangspunten die eveneens onderschreven werden in het in 2014 gelanceerde landelijk plan van aanpak “Over de Brug”. Daarna is er echter vanuit dezelfde regering geen sprake van een samenbundelende aanpak in de jaren erna. Integendeel. De stelselwijziging op zich bracht juist een versnippering (marktwerking door onderlinge concurrentie, toejuichen van extra aanbieders) van waaruit de huidige malaise in de Nederlandse ggz (zoals gebrek aan samenwerking, wachtlijsten en personeelstekorten) rechtstreeks kan worden verklaard. Voor veel FACT-teams was het sindsdien roeien tegen die maatschappelijke stroom op.

Somber beeld

Het boek beschrijft dit sombere beeld dat wordt bevestigd in de jongste landelijke monitor ambulantisering (Kroon et al., 2019). Ook het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (2019) benoemt de tekortkomingen in de zorg voor mensen met ernstige psychische aandoeningen. De Raad pleit daarom, in lijn met dit boek, voor een betere netwerkgerichte samenwerking in de zorg en begeleiding voor mensen met ernstige psychische aandoeningen. Dat is hard nodig in een samenleving die steeds complexer en veeleisender wordt waardoor het pad naar normaliteit steeds smaller voelt.

Optimistisch

De netwerkauteurs zijn desondanks optimistisch over de slaagkansen van de door hen voorgestelde netwerkpsychiatrie. Zij bespeuren een toenemende trend in dezelfde richting en noemen collega-auteurs op hetzelfde pad (zie onder andere de Nieuwe ggz, Delespaul et al., 2016; Plan van aanpak EPA, 2014′, Psychosenet; Redesigning Psychiatry, 2019; Rosen, Gill, & Salvador-Carulla, 2020).

Bij alle betrokken partijen heerst een gevoel van urgentie om grote kwesties en ambities op de grensvlakken van verschillende domeinen en wetten (Zvw, Wmo, Participatiewet) aan te pakken. Een geïntegreerde benadering is daarbij van groot belang. De problemen zijn nijpend geworden rond de aanpak van de zogeheten ‘personen met verward gedrag’ (Mulder, Van Weeghel, Wierdsma, & Schene, 2017). Maar ook strategieën om werkzoekenden met (ernstige) psychische aandoeningen naar en in een betaalde baan te begeleiden, vragen om sectoroverstijgende, geïntegreerde oplossingen. Een goed georganiseerd geheel van netwerkpsychiatrie op lokaal en regionaal niveau is hiervoor onontbeerlijk.

Methodisch goed uitgewerkte modellen (zoals  de genoemde resourcegroepen, FACT, THT, HIC en ART) fungeren als een sterk identificatie- en bindmiddel voor hulpverleners die ermee aan het werk zijn. Bovendien bieden ze richting en houvast in de directe ondersteuning en zorg.

Parallel aan de ontwikkelde zorgmodellen voltrekt zich een culturele verandering bij hulpverleners die psychische problemen niet meer zien als problemen van het brein, maar als problemen van het individu in relatie tot zijn betekenisvolle sociale omgeving.

Netwerkpsychiatrie geeft een prima bundeling van inzichten die de dagelijkse hulpverleningspraktijk in gunstige zin kan beïnvloeden. Van groot belang daarbij is dan wel dat vanuit de regering op maatschappelijk niveau en in de aard van de financiering een kader geschapen wordt waarin samenwerking rondom cliënten kan floreren.

Tijd voor verandering

Het is terugkijkend schokkend te constateren dat pogingen tot meer samenhang in de psychiatrische zorg in Nederland die vanaf de jaren 70 van de vorige eeuw leidden tot de RIAGG vorming en daarna gedurende de jaren 80 en 90 verder vorm kreeg, de afgelopen twintig jaar onder het uitkramen van allerlei neoliberale management motto’s even zo vrolijk weer werd tenietgedaan.

Margareth Thatcher’s beruchte uitspraak: “There’s no such thing as society” (1979) is eigenlijk ook al lange tijd van toepassing op de psychiatrie. De mens als bij uitstek sociaal wezen bevond zich helaas onopgemerkt in de enorme slagschaduw die de psychiatrie voor zich uitwierp. Daar kan dan nog aan toegevoegd worden dat de psychiatrie in haar breingerichte en individuele klachtgerichte aanpak al decennia werkt vanuit het model “There’s no such thing as personality, family or history…”. Het klopt, vanuit deze uitgangspunten bezien, dat de psychiatrie al lange tijd met lege handen staat of helaas zelfs al heel wat schade heeft aangericht…

Goed om te lezen dat de auteurs van dit boek nadrukkelijk de verbinding zoeken en in mijn ogen gelukkig in ieder geval een moedige poging doen om met hun inspirerende boek het tij te keren! Er is veel werk te verzetten maar het zal de moeite waard zijn.