De geest is uit de fles
Met het verschijnen van de vijfde editie van de DSM, het gezaghebbende compendium van psychische ongemakken, zwelt ook het koor van kritische stemmen weer aan. Maar psychiater Jim van Os is meer dan een criticus: hij toont ook een nieuwe weg.
De schrijver van De DSM-5 voorbij! is bepaald geen buitenstaander. Van Os is hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie en hoofd van de afdeling Psychiatrie en Psychologie van het UMC in Maastricht. Hij is tevens lid van de KNAW en publicist van toonaangevende artikelen, met name over psychotische stoornissen. Tot slot – ook niet onbelangrijk – maakte hij deel uit van een werkgroep die bijdroeg aan de nieuwe DSM.
In De DSM-5 voorbij! belicht Van Os de DSM zowel vanuit de psychiatrische praktijk als in het kader van ontwikkelingen binnen de GGZ. Tegelijkertijd ontwart hij de kluwen van politieke, economische en wetenschappelijke belangen die zich rond ‘de bijbel van de psychiatrie’ ontsponnen heeft. Dit doet hij zonder complottheorieën over ‘Big Pharma’ of anti-psychiatrische retoriek, maar wel met een scherp oog voor misstanden in de geestelijke gezondheidszorg.
Vergankelijke labels
Een van de belangrijkste onderwerpen die Van Os aansnijdt, betreft de interpretatie van DSM-stoornissen. Wat betekent het eigenlijk als iemand volgens de DSM gestoord is? Zoals Van Os aangeeft, bestaat er een wijdverbreide misvatting dat DSM-diagnoses vastomlijnde ziektes zijn die psychisch lijden veroorzaken: ‘Wat in de praktijk nogal eens vergeten wordt: de DSM-diagnosen zijn praktische labels, geen ziekten die bestaan in de natuur.’ Bovendien zijn het labels die ‘komen en gaan, al naar gelang de stemming van de DSM-werkgroepen.’
Het weerwoord luidt vaak dat de diagnoses gebaseerd zijn op nog te ontdekken hersenziektes. Maar zoals Van Os betoogt, biedt de huidige staat van onderzoek weinig aanknopingspunten om zo’n aanname te rechtvaardigen. Hij concludeert: ‘Psychische ziekten definiëren als “hersenziekten” betekent dat men zich wetenschappelijk gezien met botte schaatsen op zeer glad ijs begeeft.’ De DSM-stoornissen zijn daarom geen vaststaande geestesziektes, maar constructen die samenhangen met culturele en historische ontwikkelingen.
Botte bijlen
Behalve op inhoudelijke kwesties, richt Van Os zich ook op praktische ontwikkelingen in de GGZ. Met het nodige onbegrip schrijft hij over de gang van zaken rond het invoeren van marktwerking. Toen bleek dat de zorgkosten hierdoor exponentieel stegen, moesten de zorgverzekeraars ze vervolgens met de botte bijl weer terugsnoeien; de DSM werd daarbij ingezet om patiënten zonder DSM-stoornis uit te sluiten van zorgvergoeding. Dit alles heeft, aldus Van Os, geleid tot veel verspilling van middelen en tijdrovende maatregelen om het effect van zorg beter meetbaar en dus controleerbaar te maken.
Hoewel de verontwaardiging van de schrijver hierbij voorstelbaar is, gaat hij voor de neutrale lezer wel wat ver in zijn ridiculisering van bepaalde maatregelen. Zo geeft hij een voorbeeld waarin hij de voorwaarden die zorgverzekeraars aan instellingen opleggen, doortrekt naar hypothetische subsidiegevers van het Concertgebouworkest. Die eisen bijvoorbeeld dat bezoekers met een tevredenheidspercentage onder de vijftig procent worden terugverwezen naar goedkopere media zoals radio en televisie. Hoewel op zichzelf een vermakelijke analogie, heeft het betoog zulke kunstgrepen eigenlijk niet nodig.
De vragende wijs
In het eerste deel van De DSM-5 voorbij! formuleert Van Os zijn belangrijkste kritiek op de DSM. Omdat de ‘hokjes’ vaak arbitrair gekozen zijn, leiden tot misverstanden en de blik van hulpverleners en patiënten verkleuren, staat de DSM effectieve zorg eerder in de weg dan dat ze een houvast biedt. Na deze diagnose volgt een remedie: Van Os beschrijft zijn voorstel om het oppervlakkige hokjesdenken te vervangen door wat hij de ‘vragende wijs’ noemt.
Kort gezegd komt dit erop neer dat iemand met psychische problemen gevraagd wordt wat er is gebeurd, waar zijn kwets- en weerbaarheid liggen, waar hij naartoe wil, en wat hij daarvoor nodig heeft. Het vraagt een open houding van de behandelaar, die de patiënt benadert als ‘een drager van ervaringen met een persoonlijke oorzaak, waarover hij meer te weten wil komen’. Op deze manier zou de weg vrij worden naar een heilzamere zorgrelatie en een behandeling die beter aansluit bij de behoeften van de patiënt.
Toekomstmuziek
De laatste hoofdstukken werken dit model verder uit, en zijn daarom vooral voor specialisten de moeite waard. Maar als geheel is Van Os’ boek zeker ook interessant voor de leek. Iedereen krijgt immers wel eens, zij het zijdelings, te maken met de wereld van de psychiatrische zorg: per jaar komt ongeveer twintig procent van de bevolking in aanmerking voor de een of andere DSM-diagnose. Bovendien raken veel van de gebruikte termen – zoals ‘borderliner’ of ‘autistisch’ – steeds meer ingeburgerd in het dagelijks taalgebruik.
Wat de ‘vragende wijs’ betreft: de toekomst zal uitwijzen of het voorgestelde diagnostisch model een vruchtbaar alternatief is voor de DSM-diagnostiek. Dat heeft ongetwijfeld met politieke en economische belangen te maken evenzeer als met inhoudelijke argumenten. Maar dat deze menswaardige benadering een serieuze kans verdient, maakt De DSM-5 voorbij! overtuigend duidelijk. De manier waarop we geestelijk kwetsbaren en ‘anderen’ benaderen is immers – om een bekende uitspraak iets te verbuigen – een van de beste graadmeters voor beschaving.
